Publiczna Szkoła Podstawowa im. B. Malinowskiego w Warlubiu Biuletyn Informacji Publicznej

  Dyrektor Zespołu Szkół w Warlubiu

ul. Szkolna 20a

86 – 160 Warlubie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY ZESPOLE SZKÓŁ W WARLUBIU

 rok szkolny 2015/2016

 - dzieci 4 i 5 letnie

Proszę o przyjęcie ...................................................... ur. dnia ................r. ...........

                                  (imię/imiona i nazwisko dziecka)

miejsce urodzenia…………………………………. do oddziału przedszkolnego.

Adres zamieszkania dziecka ...................................................................................

Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów)..............................................................

.................................................................................................................................

Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) ...........................................................

............................................................................ Nr tel. .................................

Matka dziecka (opiekunka) pracuje w ....................................................................

w godz. od ......................................... do ......................................

Ojciec dziecka (opiekun) pracuje w .......................................................................

w godz. od ......................................... do ......................................

Numer PESEL dziecka - .............................................

Deklaruję uczestnictwo dziecka w zajęciach z religii -  tak    nie

Wskazanie kolejności wybranych oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych w gminie, należy wpisać tę placówkę na której najbardziej zależy rodzicom, (dotyczy dzieci z rocznika 2011 i 2010).

• oddział zerowy przy Publicznej Szkole Podstawowej w Warlubiu ………………….

• oddział zerowy przy Szkole Podstawowej w Wielkim Komorsku   ………………….

• oddział zerowy przy Publicznej Szkole Podstawowej w Lipinkach ………………….

   

  Oświadczenie

                  Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2002r. o ochronie danych osobowych  (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926  z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka uczęszczającego do Zespołu Szkół w Warlubiu, a także moich i członków  rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły.

   

   

   ........................................, ....................

              (miejscowość,   data)

                                                                                       …….........................................................

                                                                                                  Podpis ojca, matki (opiekun)