Publiczna Szkoła Podstawowa im. B. Malinowskiego w Warlubiu Biuletyn Informacji Publicznej

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO                        

W WARLUBIU -  dzieci 3-4 letnie

na rok szkolny 2014/2015

1. Dane dziecka:

2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

   3.   KRYTERIA USTAWOWE PRZYJĘCIA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

                               ( wpisać  x  we  właściwą  kratkę)

Czy dziecko ma uczęszczać na zajęcia religii   -       tak       nie

 Należy dostarczyć wraz z kartą zgłoszenia dokumenty wymienione w punkcie 3.

Oświadczenie

                Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2002r. o ochronie danych osobowych  (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926  z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka uczęszczającego do Zespołu Szkół w Warlubiu, a także moich i członków  rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły.

           ………..…………………………………                                                          ……….………………………………………..

                      data                                                                                  podpis matki, ojca (opiekuna prawnego)  

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W WARLUBIU

- dzieci 5-6 letnie

Proszę o przyjęcie ...................................................... ur. dnia ................r. ...........

                                  (imię/imiona i nazwisko dziecka)

miejsce urodzenia…………………………………..

do oddziału przedszkolnego.

Adres zamieszkania dziecka ...................................................................................

Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów)..............................................................

.................................................................................................................................

Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) ...........................................................

................................................................................................ tel. ..........................

Matka dziecka (opiekunka) pracuje w ....................................................................

w godz. od ......................................... do ......................................

Ojciec dziecka (opiekun) pracuje w .......................................................................

w godz. od ......................................... do ......................................

PESEL - .............................................

Czy dziecko ma uczęszczać na zajęcia religii   -   tak    nie

Oświadczenie

                Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2002r. o ochronie danych osobowych  (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926  z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka uczęszczającego do Zespołu Szkół w Warlubiu, a także moich i członków  rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły.

............................... data ..................

                                                                           ................................................

                                                                               Podpis ojca, matki (opiekunów)

DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO

W ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM PRZY PSP W WARLUBIU

Deklaruję, że syn/córka ………………………………………………………….

                                                    (imię/imiona i nazwisko dziecka)

w roku szkolnym 2014/2015 będzie kontynuował(a) wychowanie przedszkolne

w tym oddziale przedszkolnym.

1. Data i      miejsce urodzenia

………………………………………………………………………………………..

2. Adres zamieszkania dziecka     

......................................................................................................................................

3. Imiona i nazwiska rodziców      (opiekunów)      ......................................................................................................................................

            .......................................................................................................................................

4. Adres zamieszkania      rodziców (opiekunów)      .........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

tel. ........................................................

Matka dziecka (opiekunka) pracuje w .............................................................................

w godz. od ......................................... do ......................................

Ojciec dziecka (opiekun) pracuje w .................................................................................

w godz. od ......................................... do ......................................

5. Dodatkowe dołączone do      deklaracji informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia      poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana      dieta, zalecenia lekarskie itp.)……………………………………….

…………………………………………………………………………………………...

PESEL - ..............................................................

Czy dziecko ma uczęszczać na zajęcia religii   -       tak       nie

Oświadczenie

                Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2002r. o ochronie danych osobowych  (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926  z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka uczęszczającego do Zespołu Szkół w Warlubiu, a także moich i członków  rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły.

Warlubie, 20.02.2014r.                            …………………………………………………..

                                                                                         Podpis ojca, matki (opiekunów)