Publiczna Szkoła Podstawowa im. B. Malinowskiego w Warlubiu

Aktualności zobacz archiwum »

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego - dzieci 3-letnie

Dyrektor

  Zespołu Szkół w Warlubiu

                                                                                ul. Szkolna 20a

      86 – 160 WARLUBIE

 

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO                        

PRZY ZESPOLE SZKÓŁ W WARLUBIU -  dzieci 3 letnie

na rok szkolny 2015/2016

1. Dane dziecka:

Imię i nazwisko dziecka

 

Data i miejsce urodzenia

 

PESEL dziecka

 

Adres miejsca zamieszkania

 

 

 

2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego

 

Adres miejsca zamieszkania

 

 

numer telefonu kontaktowego

 

 

miejsce zatrudnienia

 

 

 

Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego

 

Adres miejsca zamieszkania

 

 

numer telefonu kontaktowego

 

 

 

miejsce zatrudnienia

 

 

   3.   KRYTERIA USTAWOWE PRZYJĘCIA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

                               ( wpisać  x  we  właściwą  kratkę)

       

Tak

Nie

1.  wielodzietność rodziny kandydata    (oświadczenie rodzica)

 

 

2.  niepełnosprawność kandydata            (orzeczenie)

 

 

3. niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata  (orzeczenie)

 

 

4. niepełnosprawność obojga rodziców kandydata     (orzeczenie)

 

 

5. niepełnosprawność rodzeństwa kandydata   (oświadczenie, wyrok sądu)

 

 

6. samotne wychowywanie kandydata w rodzinie   (orzeczenie)

 

 

7. objęcie kandydata pieczą zastępczą               (wyrok sądu)

 

 

Deklaruję uczestnictwo dziecka w zajęciach z religii  -       tak       nie

 

 Należy dostarczyć wraz z kartą zgłoszenia dokumenty wymienione w punkcie 3.

Oświadczenie

                Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2002r. o ochronie danych osobowych  (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926  z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka uczęszczającego do Zespołu Szkół w Warlubiu, a także moich i członków  rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły.

 

 

 

           ………..…………………………………                                                          ……….………………………………………..

                      data                                                                                   podpis matki, ojca (opiekuna prawneg

Data wprowadzenia dokumentu do BIP: 25 lutego 2015 13:45
Dokument wprowadzony do BIP przez: Maria Jankowiak
Ilość wyświetleń: 528
25 lutego 2015 13:45 (Maria Jankowiak) - Dodanie dokumentu. (Dokument opublikowany)
Realizacja: Superszkolna.pl